Hydrocefalus, som innebär ett överskott av cerebrospinalvätska i hjärnan, kan drabba alla åldersgrupper. Behandling av hydrocefalus kräver kirurgi och sedan 1960-talet opererar man in ett shunt-system. Konventionella shuntar har dessvärre hög felfrekvens [1] och än idag är behandlingen av hydrocefalus fortfarande förknippad med en stor börda för patienterna och en osäkerhet för de behandlande läkarna.
Vi anser att den nuvarande behandlingssituationen för hydrocefalus inte är tillräcklig och att en bättre lösning måste hittas - effektiva och tillförlitliga shuntsystem för att förbättra patienternas liv.
Utmaningar för hydrocefalusshuntar
Shuntar är livräddande enheter men trots lång erfarenhet av shuntimplantat är konventionella shuntsystem förknippade med komplikationer. [1] Konventionella shuntar klarar inte av att anpassa sig efter patientens kroppsposition, från ryggläge till upprätt position, som påverkar shuntens funktion. Komplikationer från överdränage kan kräva ytterligare operationer som är betungande för patienter som åtföljs av perioperativa risker.
Utmaningar
Revisioner och komplikationer
Högt antal felfrekvenser fortsätter att överskugga den positiva effekten med shuntsystem. [10] Det beräknas i snitt att det uppstår komplikationer inom 2 år för 40% av alla shuntar och inom 10 år, 98% , [1] ingen skillnad mellan olika konventionella ventiler [11] och programmerbara ventiler. [12] Nästan var fjärde patient påverkas av komplikationer, där väldigt lite har gjorts för att minska dessa komplikationer. [13] Den vanligaste orsaken till mekaniska komplikationer är obstruktion i ventil eller katetrar [14] men även en hög frekvens av subdural hematom och ytterligare komplikationer av överdränage har konstaterats. [13]
Mekaniska fel
Mekaniskt fel är ofta den underliggande orsaken vid dysfunktion, [2] där obstruktion i kateter eller ventil är den dominerande orsaken. [14] Dock kan även fel i enskilda shuntkomponenter uppstå, t.ex. vid spänningspunkter eller på grund av dålig och känslig konstruktion. [15]
Oavsiktliga ventiljusteringar
Tryckinställningar för justerbara ventiler kan programmeras om av lågintensiva magnetfält som finns runt omkring oss. Smartphones, [5] hörlurar, [6] surfplattor [7] och till och med leksaksmagneter [8], [9] har visat sig ändra tryckinställningarna för justerbara shuntventiler.
Att hitta rätt tryckinställning för de justerbara ventilerna är av stor betydelse för patienten. Därför kommer det inte som en överraskning att risken till oavsiktliga ventiljusteringar i vardagen skapar oro och leder till stor osäkerhet hos både patienter och läkare.
Patienter skiljer sig emellan
Det är viktigt att välja typ av ventil baserat på typen av hydrocefalus såväl som de förväntade behoven efter operation. [9]
Får patienter optimal individuell behandling?
Att hitta rätt öppningstryck för ventilen är en utmaning. Hydrostatiska trycket mellan det ventrikulära systemet och bukhålan skiljer sig patienter emellan, som är den största orsaken till överdränage, där även det intra-abdominala trycket ska tas i beaktning. Nödvändiga korrigeringar av öppningsventilen, komplikationer från överdränage, och felsökningar vid dysfunktion kräver uppföljningsundersökningar och omoperationer, som är betungande för patienter och bidrar till perioperativa risker.
Är konventionella reglerbara ventiler den bästa tillgängliga behandlingen?
Behandling med konventionella justerbara ventiler betyder alltid att hitta en kompromiss:
- Att sänka öppningstrycket för att uppnå ett bättre patientresultat innebär en risk för överdränering när man sitter eller står.
- Effekten av tyngdkraften i upprätt ställning är ofta orsaken till typiska komplikationer med överdränering, såsom hygrom och subdural blödning, vilket kan leda till svår huvudvärk och illamående.
- En anpassning av ventiltrycket till högre tryck för att kompensera överdräneringssymptom kan leda till underdränering i ryggläge.
Öppningstrycket måste ofta justeras flera gånger tills det finns en tillräcklig kompromiss mellan upprätt och liggande kroppsposition. Dock är det svårt att ställa in bästa möjliga öppningstryck för både liggande och stående position.
Vad kan vara bättre?
Trots de många enskilda patientfaktorerna är det en sak som är 100% säker: Alla aktiva patienter utsätts för gravitationens effekter när de står. Och inte bara några timmar om dagen, utan upp till 16 timmar - varje dag. Att hitta rätt öppningstryck kan bidra till att förhindra överdränering och förbättra patientens resultat.
Känn dig säker! Med gravitationsshuntar.
Gravitationsshuntar ger neurokirurger en möjlighet att hantera effekterna av gravitationen beronde på kroppsposition, med goda kliniska resultat för patienten och en signifikant minskning av överdränage. [19]
Relaterade dokument
[1] Lutz BR, Venkataraman P, Browd SR. New and improved ways to treat hydrocephalus: Pursuit of a smart shunt. Surg Neurol Int 2013;4(Suppl 1):S38-50.
[2] Beuriat PA, Puget S, Cinalli G et al. Hydrocephalus treatment in children: long-term outcome in 975 consecutive patients. J Neurosurg Pediatr 2017 20:10-18
[3] Merkler AE, Ch‘ang J, Parker WE, Murthy SB, Kamel H. The Rate of Complications after Ventriculoperitoneal Shunt Surgery. World Neurosurg 2017 98:654-658
[4] Browd SR., Ragel BT., Gottfried ON. and Kestle JR. Failure of cerebrospinal fluid shunts: part I: Obstruction and mechanical failure. Pediatr Neurol 2006 34(2): 83-92
[5] Ozturk S, Cakin H, Kurtuldu H, Kocak O, Erol FS, Kaplan M. Smartphones and Programmable Shunts: Are These Indispensable Phones Safe and Smart? World Neurosurg 2017 102:518-525
[6] Spader HS, Ratanaprasatporn L, Morrison JF, Grossberg JA, Cosgrove GR. Programmable shunts and headphones: Are they safe together? J Neurosurg Pediatr 2015 16:402-405
[7] Strahle J, Selzer BJ, Muraszko KM, Garton HJ, Maher CO. Programmable shunt valve affected by exposure to a tablet computer. J Neurosurg Pediatr 2012 10:118-120
[8] Anderson RC, Walker ML, Viner JM, Kestle JR. Adjustment and malfunction of a programmable valve after exposure to toy magnets. Case report. J Neurosurg 2004 101:222-225
[9] Zuzak TJ, Balmer B, Schmidig D, Boltshauser E, Grotzer MA. Magnetic toys: forbidden for pediatric patients with certain programmable shunt valves? Childs Nerv Syst 2009 25:161-164
[10] Freimann FB, Sprung C. Shunting with gravitational valves--can adjustments end the era of revisions for overdrainage-related events?: clinical article. J Neurosurg 2012;117(6):1197-204.
[11] Gutierrez-Murgas Y, Snowden JN. Ventricular shunt infections: immunopathogenesis and clinical management. J Neuroimmunol 2014;276(1-2):1-8.
[12] Drake JM, Kestle JR, Milner R, et al. Randomized trial of cerebrospinal fluid shunt valve design in pediatric hydrocephalus. Neurosurgery 1998;43(2):294-303; discussion -5.
[13] Pollack IF, Albright AL, Adelson PD. A randomized, controlled study of a programmable shunt valve versus a conventional valve for patients with hydrocephalus. Hakim-Medos Investigator Group. Neurosurgery 1999;45(6):1399-408; discussion 408-11.
[14] Merkler AE, Ch'ang J, Parker WE, et al. The Rate of Complications after Ventriculoperitoneal Shunt Surgery. World Neurosurg 2017;98:654-8.
[15] Chiriac A, Poeata I, Iliescu B. Mechanical failures of ventriculo-peritoneal shunts. Romanian Neurosurgery 2012;XIX(3):226-9.
[16] Woerdeman PA, Cochrane DD. Disruption of silicone valve housing in a Codman Hakim Precision valve with integrated Siphonguard. J Neurosurg Pediatr 2014;13(5):532-5.
[17] Miyake H. Shunt Devices for the Treatment of Adult Hydrocephalus: Recent Progress and Characteristics. Neurol Med Chir (Tokyo) 2016;56(5):274-83.
[18] Powell A, Savin S, Savva N. Physician Workload and Hospital Reimbursement: Overworked Physicians Generate Less Revenue per Patient. Manufacturing & Service Operations Management 2012;14(4):512-28.
[19] Irving G, Neves AL, Dambha-Miller H, et al. International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open 2017;7(10):e017902.