Hål i packskynket - en osynlig risk

Hål i packskynket och vad de betyder för steriliseringen

Infektioner i operationssår (SSI, surgical site infection) är den vanligaste typen av vårdrelaterade infektioner (HAI, healthcare-associated infection) och kan uppstå upp till 30 dagar efter en operation, antingen i snittet eller i djupare vävnad i operationsområdet.

Infektion under operation

Cirka 10 procent av patienterna som opereras i låg- och medelinkomstländer drabbas av en SSI. ^{[1], [2]} Denna oönskade effekt kan vara ett betydande kliniskt problem eftersom SSI:er dramatiskt ökar de direkta och indirekta behandlingskostnaderna och försämrar den hälsorelaterade livskvaliteten. ^[2] Många patient- och ingreppsrelaterade faktorer påverkar risken för SSI:er.

Vilken roll spelar kirurgiska flergångsinstrument?

Kirurgiska flergångsinstrument utgör en potentiell väg för överföring av patogener eftersom de efter varje operation är kontaminerade med blod och mikroorganismer i varierande grad.^[3] Enligt riktlinjer ska kirurgiska flergånginstrument steriliseras mellan varje användning.^{[4], [5], [6]} Från användning till återanvändning genomgår dessa instrument därför en komplicerad dekontamineringsresa, som är en viktig komponent i förebyggandet av vårdrelaterade infektioner. Bearbetningen av medicinska instrument innefattar transport, förrengöring, diskning/desinfektion, kontroll och underhåll, paketering, sterilisering och förvaring fram till nästa användningstillfälle.^{[4], [5]}

Utmaningar under / efter sterilisering

Metoder för instrumentsterilisering inkluderar ånga och sterilisering vid låg temperatur. Under steriliseringen kan instrumenten antingen vara paketerade i packskynke eller placeras i sterilcontainrar.^[7] Ett betydande antal instrumentset paketeras i packskynke. Men om packskynket skadas av de instrument eller brickor som det innehåller, måste steriliseringen upprepas. I genomsnitt 5 procent av instrumentseten i packskynke måste steriliseras på nytt på grund av hål i packskynket.^[8] Skadade sterilemballage eller våta set kan leda till stilleståndstid och tidspress i operationssalen. Dessutom kan hål i packskynken passera oupptäckta. I sådant fall utgör de en allvarlig risk för SSI:er.

Att upptäcka hål i sterilemballaget

Det verkar vara svårt att upptäcka hål i sterilemballage som är mindre än 2 mm. 2007 genomförde Wake et al. en enkät som visade att defekter med en diameter på 6,7 mm förblev oupptäckta i 18 procent av fallen. Samtidigt bevisade de att så små punktionshål som 1,1 mm kan överföra kontamination genom sterilemballaget.^[9] 2018 upprepade Rashidifard et al. analysen med ett större sampel och under varierande förhållanden.^[10] Studien inkluderade 30 anställda – operationstekniker, operationssköterskor och ortopedkirurger – från två olika sjukhus. Med hjälp av olika verktyg gjorde man hål av 9 olika storlekar mellan 0,86 mm och 5,0 mm i sterila packskynken. Inspektionen av packskynkena utfördes genom att de packades upp, placerades under en ljuskälla i operationssalen och synades för att identifiera alla perforationer som kunde påverka steriliteten. Studiegruppen bekräftade resultaten från 2007: hål med en diameter på 2,5 mm upptäcktes oftare än hål med en diameter på 2 mm.

När de olika parametrarna undersöktes fann man ingen skillnad i noggrannheten mellan inspektion under en operationslampa eller i rumsbelysning. Erfarenheten hos den som utförde inspektionen (0-9 år, 10-20 år eller >20 år) påverkade inte resultaten signifikant. Inte heller dokumenterade studiegruppen något samband mellan inspektionstid och noggrannhet. Oavsett omständigheterna var det omöjligt att tillförlitligt upptäcka defekter/perforering med en diameter ≤2 mm (figur 1). Ytterligare forskning bör bedöma och fastställa nivån av kontaminering som kan förväntas via små hål som i allmänhet är osynliga för ögat. Både upptäckta och oupptäckta hål utgör ett stort problem för alla sjukhus i termer av patientsäkerhet, tidsförbrukning och stress i operationssalen, och i slutänden sjukhusets rykte.

Hantera problemet för en effektiv steriliseringsprocess

Det verkar inte vara möjligt att lösa problemet genom att öka antalet lager av packskynken. 2005 rapporterade Webster et al. att sterilpaketering med dubbla packskynken ökade kostnaderna utan att minska risken för kontaminering av instrumenten.^[11] Andra möjligheter att optimera processen kan vara mer detaljerad utbildning i att upptäcka defekta packskynken, modifierade packskynken eller alternativa paketeringsmetoder, exempelvis sterilcontainrar för flergångsanvändning. Trots högre investeringskostnader men med lägre driftskostnader gör att sterilcontainrar kommer ikapp packskynken vid en viss tidpunkt, såsom visas i en nyligen publicerad analys. Även i en lång rad scenarier är sterilcontainrar det kostnadseffektivaste alternativet jämfört med ”enstegs-emballage” och ”dubbla packskynken”.^[12] På grund av risken för oupptäckbara hål i packskynken är sterilcontainern ett tillförlitligt alternativ med mindre avfall och ekonomiska fördelar. Målet är att definiera en effektiv och tillförlitlig process som bidrar till konsekvent patientvård, smidiga, avbrottsfria processer i operationssalen, utan extra stress, och som eliminerar onödig omsterilisering av instrument.

^{[1] WHO Protocol for surgical site infection surveillance with a focus on settings with limited resources, 2018; http://www.who.int/infection-prevention/en/.
[2] Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Estimating the proportion of healthcareassociated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011; 32(2):101-14.
[3] Dancer SJ. The role of environmental cleaning in the control of hospital-acquired infection. J Hosp Infect. 2009; 73(4):378-85.
[4] Rutala WA, Weber DJ. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008. Atlanta: CDC; 2008.
[5] Department of Health. Choice Framework for Local Policy and Procedures 01-01 e Management and decontamination of surgical instruments (medical devices) used in acute care. Part C e Steam sterilization. London: DH; 2013.
[6] World Health Organization. WHO guidelines for safe surgery 2009: safe surgery saves lives. Geneva: WHO; 2009.
[7] https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/disinfection/sterilization/sterilizing-practices.html.
[8] https://www.aesculapusa.com/products/sterile-processing-products-and-services/wrap-to-rigid.
[9] Waked WR, Simpson AK, Miller CP, Magit DP, Grauer JN. Sterilization wrap inspections do not adequately evaluate instrument sterility. Clin Orthop Relat Res. 2007; 462:207–211.
[10] Rashidifard CH, Mayassi HA, Bush CM, Opalacz BM, Richardson MW, Muccino PM, DiPasquale TG. Looking for Holes in Sterile Wrapping: How Accurate Are We? Clin Orthop Relat Res 2018; 476:1076-1080.
[11] Webster J, Radke E, George N, Faoagali J, Harris M. Barrier properties and cost implications of a single versus a double wrap for storing sterile instrument packs. Am J Infect Control. 2005; 33:348–352.
[12] Krohn M, Fengler J, Mickley T, Flessa S. Analysis of processes and costs of alternative packaging options of sterile goods in hospitals – a case study in two German hospitals. Health Econ Rev. 2019; 17:9(1):1.}