Hål i steril förpackning – en osynlig risk

Hål i steril förpackning – en osynlig risk

Hål i sterilt omslag och deras implikationer för steril bearbetning.

Infektion under operation

Cirka 10 procent av patienter som opereras i låg- och medelinkomstländer får postoperativa infektioner. ^[1], ^[2] Denna oönskade effekt kan vara ett betydande kliniskt problem, eftersom postoperativa infektioner dramatiskt ökar de direkta och indirekta kostnaderna för behandling och minskar den hälsorelaterade livskvaliteten. ^[2] Många patientrelaterade och procedurrelaterade faktorer är kända för att påverka risken för postoperativa infektioner.

Betydelsen av kirurgiska flergångsinstrument

Återanvändbara kirurgiska instrument utgör en potentiell väg för överföring av patogener, eftersom de är kontaminerade med blod och mikroorganismer i varierande grad efter varje operation. ^[3] Riktlinjer rekommenderar att återanvändbara kirurgiska instrument ska steriliseras mellan användningarna. ^[4], ^[5], ^[6] Från användning till återanvändning genomgår dessa instrument därför en komplicerad dekontamineringsresa. en viktig komponent i förebyggandet av vårdrelaterade infektioner. Denna upparbetning av medicinska instrument innebär överföring, förrengöring och dekontaminering, förberedelse och underhåll, förpackning, sterilisering och lagring fram till användningstillfället. ^[4], ^[5]

Utmaningar under/efter sterilisering

Metoder för instrumentsterilisering inkluderar ång- och lågtemperatursterilisering. Under processen kan instrumenten antingen lindas in i steriliseringsfolie eller placeras i styva behållare. ^[7] Ett stort antal instrumentuppsättningar är förpackade. Men om omslagen skadas av instrumenten eller brickorna de håller i måste steriliseringsprocessen upprepas. I genomsnitt upparbetas 5 procent av de förpackade instrumentuppsättningarna på grund av revor. ^[8] Skadade sterila förpackningar eller våta set kan orsaka driftstopp och tidspress. Dessutom kan hål i omslag dyka upp utan diskriminering och kan förbises. I så fall utgör de en allvarlig riskfaktor för postoperativa infektioner.

Detektering av hål i steriliseringsförpackningen

Det verkar vara svårt att upptäcka hål i sterila omslag som är mindre än 2 mm stora. Som Waked et al. upptäckte i en undersökning från 2007 missades defekter med en diameter på 6,7 mm i 18 procent av fallen. Samtidigt kunde de bevisa att stickhål så små som 1,1 mm kunde överföra föroreningar genom förpackningsmaterialet. ^[9] År 2018 upprepade Rashidifard et al. analysen med ett större urval och under olika förhållanden. ^[10] Studien omfattade 30 kirurger från två olika sjukhus och bestod av operationstekniker, operationssjuksköterskor och ST-läkare inom ortopedisk kirurgi. 9 olika defektstorlekar mellan 0,86 mm och 5,0 mm genomborrades i helt sterila omslag med hjälp av olika verktyg. Inspektion av sterilomslag utfördes genom att packa upp det sterila förbandet, lyfta det till en ljuskälla i operationssalen och identifiera eventuella perforeringar som kan äventyra steriliteten. Studiegruppen bekräftade resultaten från 2007; Hål med en diameter på 2,5 mm upptäcktes oftare än hål med en diameter på 2 mm.

När man tittade på de olika parametrarna var det ingen skillnad i detekteringsnoggrannhet mellan att använda en operationslampa eller omgivande belysning. Inspektörens erfarenhetsnivå (0–9 år, 10–20 år eller >20 år) påverkade inte upptäcktsresultaten nämnvärt. Inte heller dokumenterade studiegruppen något samband mellan inspektionstid och detektionsnoggrannhet. I alla situationer upptäcktes inte defekter med en diameter på ≤ 2 mm på ett tillförlitligt sätt (figur 1). Ytterligare forskning bör bedöma och fastställa den föroreningsnivå som kan förväntas genom små hål som i allmänhet är osynliga för ögat. Både upptäckta och oupptäckta hål utgör ett stort problem för alla sjukhus när det gäller patientsäkerhet, tidsåtgång och stress i operationssalen, och slutligen sjukhusets rykte.

Undanröjande av hinder för en effektiv steriliseringsprocess
Att öka antalet sterila omslagsskikt verkar inte lösa problemet tillräckligt. Webster et al. rapporterade 2005 att dubbelförpackade sterila instrumentförpackningar ökade kostnaderna och inte minskade risken för kontaminering av galler. ^[11] Andra alternativ för att optimera processen inkluderar mer detaljerad utbildning för att upptäcka komprometterade omslag, modifierad omslag eller ett alternativt alternativ för sterilisering som återanvändbar sterilcontainrer. Trots högre investeringskostnader kommer sterilcontainrar ikapp de mjuka förpackningarna vid en viss tidpunkt på grund av lägre driftskostnader, vilket en nyligen publicerad analys visade: Även under en bred uppsättning scenarier är en sterilcontainer det mest kostnadseffektiva alternativet jämfört med "packskynken" och "packskynke med två ark". ^[12] På grund av risken för oupptäckbara hål i packskynket är sterilcontainern ett tillförlitligt alternativ med mindre avfall och ekonomiska fördelar. Målet är att definiera en effektiv och tillförlitlig process som hjälper till att ge konsekvent patientvård, smidiga operationssalsprocesser utan avbrott och ytterligare stress och undviker onödig  omsterilisering av instrument.

_{[1] WHO Protocol for surgical site infection surveillance with a focus on settings with limited resources, 2018; http://www.who.int/infection-prevention/en/.}

_{[2] Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Estimating the proportion of healthcareassociated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011; 32(2):101-14.}

_{[3] Dancer SJ. The role of environmental cleaning in the control of hospital-acquired infection. J Hosp Infect. 2009; 73(4):378-85.}

_{[4] Rutala WA, Weber DJ. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008. Atlanta: CDC; 2008.}

_{[5] Department of Health. Choice Framework for Local Policy and Procedures 01-01 e Management and decontamination of surgical instruments (medical devices) used in acute care. Part C e Steam sterilization. London: DH; 2013.}

_{[6] World Health Organization. WHO guidelines for safe surgery 2009: safe surgery saves lives. Geneva: WHO; 2009.}

_{[7] https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/disinfection/sterilization/sterilizing-practices.html}

_{[8] https://www.aesculapusa.com/en/healthcare-professionals/sterile-supply-management-solutions/sterile-container-systems/wrap-to-rigid.html}

_{[9] Waked WR, Simpson AK, Miller CP, Magit DP, Grauer JN. Sterilization wrap inspections do not adequately evaluate instrument sterility. Clin Orthop Relat Res. 2007; 462:207–211.}

_{[10] Rashidifard CH, Mayassi HA, Bush CM, Opalacz BM, Richardson MW, Muccino PM, DiPasquale TG. Looking for Holes in Sterile Wrapping: How Accurate Are We? Clin Orthop Relat Res 2018; 476:1076-1080.}

_{[11] Webster J, Radke E, George N, Faoagali J, Harris M. Barrier properties and cost implications of a single versus a double wrap for storing sterile instrument packs. Am J Infect Control. 2005; 33:348–352.}

_{[12] Krohn M, Fengler J, Mickley T, Flessa S. Analysis of processes and costs of alternative packaging options of sterile goods in hospitals – a case study in two German hospitals. Health Econ Rev. 2019; 17:9(1):1.}